阮诗玮运用“和法”临证经验
“和”思想是中国传统哲学和传统文化的核心思想,其肇端于先秦诸子百家,以“万物负阴而抱阳,冲气以为和”为代表。中国传统文化渗透在中医学思维中,“和法”也体现在中医辨证论治、遣方用药的方方面面。“和法”,也称和解法,是运用方剂调畅气血以达到解除病邪的目的。随着历代医家对“和法”研究的不断深入,其理论逐步丰富,有广义和狭义之分。其中,广义“和法”指“和其不和者”,狭义“和法”是指“和解”。福建中医药大学附属人民医院主任医师阮诗玮对“和法”的临床应用有其独到的见解,认为调和阴阳、调畅气机是临证的关键,每每取得良效。在原有“和法”的基础上,阮诗玮拓展了对于三焦和剂的认识,尤其对张仲景经方中体现的“和法”有深刻的见解。

“和法”之源流

“和法”起源于《黄帝内经》,其主要从“和于自然”“和于整体”两方面阐述了“和法”的概念。“和于自然”是人与自然阴阳变化相和谐,是天人相应思想的具体体现;“和于整体”则主要阐述人体内阴阳、脏腑、气血、荣卫等方面的内容。总而言之,“和法”之精髓在于阴阳平调,这亦是疾病治疗所要达到的最终目标。

“和法”运用于《伤寒论》。东汉末期张仲景在《黄帝内经》的基础上,对“和法”的证治进行具体化的延伸。平调阴阳是张仲景的治病宗旨,亦是他处方用药的原则,其主要涵盖纠正机体失偏,治则上运用调和之法,方药上使用和解之剂等内容。张仲景将“和法”融入到六经和八纲辨证之中,遣方用药以恢复“阴阳自和”为目的,同时平调寒热、营卫、脏腑气血以使机体维持稳态。

广义“和法”概念确立于《景岳全书》。明清时期,张景岳在《黄帝内经》和《伤寒论》的基础上,对广义“和法”进行具体阐述,创立“补、和、攻、散、寒、热、固、因”八阵,其中“和阵”就是对“和法”理论的阐述和具体运用。张景岳认为“和法”并不是单指和解一法,而是“和其不和者”,亦即八阵中其他治法的综合运用。无论采用补、攻、散、寒、热、固、因中的一种或几种治法联合运用,均可达到“中和”的目的。此外,张景岳重视调理脾胃气机,脾胃是后天之本、气血化生之源,正气存内则邪不可干。运用补泻兼施、寒热并用、升降同调等法,调和脾胃气机升降,也是张景岳对“和”的一种重要解释。

狭义“和法”概念首提于宋金元时期。“和法”作为“和解”的治法始于宋金元时期,由成无己首次提出,并将和解少阳法归属于狭义“和法”的范畴,是指以小柴胡汤为代表的一类和解半表半里的方剂。金元时期的刘完素和李东垣推崇成无己和解理论,认为半表半里之邪,汗吐皆不得法,当和解为要,且和解剂药性平和。在成无己将柴胡类方剂确立为“和剂”的基础上,刘完素将防风通圣散也归于和解剂,将“和解”的内涵进一步延伸。

“和法”之临床应用经验

《伤寒论》中所言“和剂”,其主要功效为和解少阳以及调和寒热。其实,所谓和者,乃阴平阳秘。调和的根本目的是为了阴阳平衡,调和的手段则多种多样,包括寒热平调、表里双解、调和脏腑、攻补兼施等。经方中最负盛名的和剂就是和解少阳的小柴胡汤。外邪在半表半里之少阳枢机,外不得解、内不得通,不可通过单纯的汗、吐、下等攻邪之法治之,故用柴胡配黄芩,外解内清,佐以人参、甘草则有补泻兼顾之意,半夏辛开苦降之性,又可调和气机。

许多方剂也是“和法”在临床治证的具体体现。例如在临床上广泛应用于肝脾失和类疾病清代陈士铎的和肝汤。脾为太阴湿土,位于中焦,主运化、升清和统血。肝为阴中之阳,位居右胁,具有升发、喜条达、恶抑郁、体阴而用阳之特性,肝气升于左,具有疏泻以及藏血的功能。《医碥》云:“脾脏居中,为上下升降之枢纽。”临床上若遇到纳差、嗳气、反酸伴胁痛、心情欠佳属土壅木郁者,通过肝脾同调,往往能取得较好的临床疗效。

清代医家俞根初名方蒿芩清胆汤是以和解少阳为主要目的,兼能清胆利湿、和胃化痰,为治疗湿热蕴结的和解剂。而阮诗玮在夏季常用的六和汤,外可清热祛暑、内可和胃化湿,乃暑湿困阻表里证常用的和解之剂。《太平惠民和剂局方》中的清心莲子饮,功擅清心利湿、益气养阴、攻补兼施,又可调理心肾,亦可归属和解剂的范畴,阮诗玮常用其治疗慢性肾炎、肾病综合征等伴见蛋白尿的患者,临床效佳。在临床实践中,疾病往往寒热兼夹、虚实夹杂,无法单纯用一法一式去解决。因此,从和剂拓展开来的和解之法,可以说是临床遣方用药的重要治疗大法。

从三焦角度分析“和法”的应用。上焦之“和剂”,如桂枝二越婢一汤、麻杏石甘汤可以调和寒热,阮诗玮常用《温病条辨》的上焦宣痹汤治疗咽喉不适、咳嗽、呃逆等,此乃调和肺之宣肃以畅上焦气机,亦属“和剂”。中焦之“和剂”,如半夏泻心汤辛开苦降、寒热平调以治痞证;逍遥散用治肝郁脾虚之证以调和肝脾等。亦有下焦之“和剂”,如乌梅丸集寒热、清温、攻补于一方,擅治蛔厥、久痢;滋水清肝饮可治疗阴血亏虚、肝郁化火之证;一贯煎治疗阴虚肝郁之证,均以攻补兼施之法调和治之。

医案举隅

案一 张某,女,58岁,2018年5月26日初诊。主诉:2年前体检发现血肌酐119umol/L,无明显不适,未予重视,未系统诊治。就诊时血肌酐升高至223.8umol/L。刻下:晨起眼睑浮肿,双下肢轻度浮肿,小便色黄泡沫多,晨起喷嚏、清涕频频,偶发恶心欲呕,无腹痛腹泻,大便质稀不成形,日行1次,口干苦,纳可寐安,舌红苔黄腻,脉弦滑。既往史:高血压病史7年。查肾功能:肌酐223.8umoL/L,尿酸574.6umoL/L,尿素氮16.93umoL/L,肾小球滤过率20.0ml/min。

辨证:外感寒邪,湿热内蕴证。

方用六和汤加减:藿香6g,香薷6g,厚朴6g,扁豆15g,滑石12g,甘草3g,薄荷6g,竹茹6g,陈皮6g,清半夏6g,大黄3g,六月雪15g,茯苓15g。21剂,水煎服,日1剂。

二诊:患者诉双下肢轻度浮肿消除,大便成形,日1次。复查肾功能:肌酐176.2umoL/L,尿酸428.6umoL/L,尿素氮12.84umoL/L,肾小球滤过率26.6ml/min。予守原方续服。

1年后患者门诊来诉,肾功能已转至正常。

按 六和汤是以香薷、藿香、扁豆、茯苓、明党参、厚朴六味药治多种疾患,尤其适用于暑湿困阻表里之证,夏月为多,临床用之颇有效验。

案二 宾某,女,30岁,2014年7月14日初诊。主诉:发现血尿、蛋白尿7年余。7年前体检发现血尿(+++),尿蛋白(++),肾小球滤过率98.4ml/min,于当地医院行肾脏病理穿刺后诊断为“IgA肾病”,予抑制免疫、护胃、补钙等治疗后蛋白尿、血尿仍反复发作。多次复查蛋白尿波动于(+)~(+++),隐血波动于(+)~(++)。就诊时症见:咳嗽,伴咽痒,咳痰,色白质稀,纳可,寐欠梦多,二便调,舌质红苔薄黄,脉浮紧。查尿常规:尿蛋白(+),血尿(+++),红细胞600个/ul、27个/HP。

辨证:外感风邪,肺气痹郁。

方用上焦宣痹汤加减:射干12g,牛蒡子15g,蝉衣6g,通草3g,豆豉6g,枇杷叶15g,甘草3g,郁金10,鱼腥草15g。7剂,水煎服,日1剂。

患者连服7剂后诸症皆减。复查尿常规:尿蛋白(-),血尿(+),红细胞15.2个/ul、10个/HP。此后5年定期门诊随访,随证治之,现蛋白尿、血尿已转阴,肾功能正常。

按 上焦宣痹汤载于吴鞠通《温病条辨·上焦篇》,原治太阴湿温,气分痹郁而哕者(俗名为呃)。方由枇杷叶、郁金、香豉、射干、通草组成,因能开宣肺气痹郁故名之。阮诗玮多用于治疗肺气痹郁所致的多种病证,如扁桃体炎、上呼吸道感染、咳嗽等,由于肺气不宣引起的水肿、蛋白尿,应用此方亦有良效。(廖晓 韩天祺 胡葳蕤 张淼 王子豪 青海大学)(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
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