辨治口疮重在分清“火”之虚实
口疮,也称为口腔溃疡,是一种常见的口腔黏膜疾病,其特征是口腔黏膜上皮的损伤和溃疡形成。口疮通常呈圆形或椭圆形,好发于唇内侧、颊黏膜、舌腹、口底、软腭等部位。疼痛是口疮发作时最常见的症状,可能会影响到进食和说话。通常情况下,口疮会在7~10天内自愈,但部分人口疮愈合速度较慢且容易反复发作,需要接受治疗。

现代医学认为,口疮的发病机制尚不明确,可能是多种因素综合的结果,包括免疫功能紊乱、微量元素缺乏、口腔黏膜微循环障碍、口腔菌群失调等,诱发因素可能涉及饮食因素、精神因素、免疫因素等多方面。目前,现代医学主要以抗生素、激素、维生素及止痛类药物治疗为主,但尚缺乏有效的根治方法。相较之下,中医治疗口疮更强调局部和整体的结合。

中医认为,口疮病灶虽在口舌,但与全身脏腑有着密切联系。经络理论指出了口疮与脏腑的关联,例如胃足阳明之脉“入上齿中,还出挟口,环唇”、脾足太阴之脉“挟咽,连舌本,散舌下”、肾足少阴之脉“循喉咙,挟舌本”等。因此,中医治疗口疮不仅限于口疮局部,更重要的是在于对全身整体病机的把握,若能准确把握病机及用药,则能快速促进口疮愈合并减少口疮反复发作。

口疮与“火”密切相关

笔者认为,口疮的发病关键在于“火”。火性炎上,热盛则肉腐,易致疮疡。《黄帝内经》记载“岁金不及,炎火乃行……民病口疮”“火气内发,上为口糜”,表明外感之火或内生之火是口疮的发病原因。“诸痛痒疮,皆属于心”,心在五行属火,也提示口疮与“火”密切相关。后世隋代《诸病源候论·唇口病诸候》记载“手少阴,心之经也,心气通于舌;足太阴,脾之经也,脾气通于口。腑脏热盛,热乘心脾,气冲于口与舌,故令口舌生疮也”,从脏腑角度提出口舌生疮的病机为“心脾受热”。元代《丹溪心法》言“口舌生疮,皆上焦热壅所致”,从三焦角度提出口疮的病机为上焦热盛。清代《疡医大全》言“咽喉有肿兼舌上生疮,此心经受热也……余毒在心,则舌生疮也”,提出口疮病机为热毒在心。

辨证关键是分清“火”之虚实

根据火的虚实不同,口疮的辨证又可分为两大类。在临床诊治上,需要仔细鉴别。

一类是实火。急性口疮多责之为实火。实火形成原因常见于以下两种。

①脾胃积热

常由进食过度辛辣刺激、热性食物,或食积化火所致。

②心肝火旺

常由学习工作生活压力大导致情志不畅引发,情志不畅易导致肝的疏泄功能失常,肝失调畅则气郁化火,即俗话讲的“着急上火”。

治疗口疮实火的重点在于清热泻火解毒,通常以导赤散为基础方进行加减。此外,根据实火来源的脏腑不同而选药有所侧重,例如脾胃之火常选用黄连、石膏、蒲公英、升麻等;心火常选用黄连、莲子心、连翘等;肝胆之火常选用黄芩、野菊花、丹皮、夏枯草等;下焦相火常选知母、黄柏等。

需要指出的是,口疮发作位置常常反映了不同火热的具体来源,在辨证上具有一定的参考价值。例如舌尖的溃疡往往与上焦心火相关,舌中、口唇、牙龈以及脸颊处的溃疡可能与中焦脾胃之火有关,舌两侧的溃疡可能与肝胆之火有关,而舌根部的溃疡可能与下焦相火相关。

一类是虚火。复发性口疮多责之为虚火。引起虚火的原因常见于以下三种。

①气虚之火

具体到脏腑而言,主要指脾胃气虚生火。《素问·调经论》有言“有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热”。首先提出了“气虚生内热”的观点。后世李东垣《脾胃论》进一步发挥,曰“脾胃气衰,元气不足,而心火独盛”。脾虚则肝旺,肝属木,木生火,故火旺。其次,脾胃气虚会导致脾胃气机升降功能失常,造成清阳不升、浊阴不降,气机堵塞,气郁化火。再次,脾胃气虚,则运化水湿功能异常,出现水湿停留,湿郁化火。此外,脾胃亏虚导致脾胃运化功能减弱,造成维生素、微量元素等营养物质不能被机体很好地吸收,使黏膜缺乏营养。这类人常表现为一劳累就容易长口疮,稍微吃点温补的食物就容易上火。

②阴虚之火

阴不足无力制约阳,人体就会出现阳偏盛的虚热状态。具体到脏腑而言,主要指肾阴亏虚生火。肾为水火之脏,肾水不足,虚火上浮。阴虚口疮常伴见口干、舌红少苔、裂纹。

③阳虚之火

下焦肾阳亏虚,导致寒从内生,逼迫阳气浮越于外,造成浮火。清代罗东逸《内经博议·足少阴肾脏病论》中的“水暖而龙潜,水寒而龙起”。此类口疮虽口腔局部有“上火”表现,但全身伴有畏寒肢冷,喜欢进食温热,大便溏泄等阳虚之象,越用清热泻火的药,口疮发作越频繁、越容易迁延不愈。

虚火的治疗重点在于补虚来达到泻火的目的。治疗需要仔细辨别虚火的原因,进行有针对性的治疗。例如,对于气虚之火,需要益气补脾,常予李东垣的补脾胃泻阴火升阳汤为基础方治疗;对于阴虚之火,需要滋阴降火、引火归元,予知柏地黄汤为基础方治疗;对于阳虚之火,需要扶阳抑阴、引火归元,予潜阳封髓丹为基础方治疗。此外,龙火是坎中阳、水中火,就如油火,不畏水灭,唯畏土压,要注意脾胃是否虚弱,若脾胃虚还需要补土以治浮火。

医案举隅

案一

陆某,男,65岁,2021年5月31日初诊。主诉:口腔溃疡半个月。表现为舌尖、舌边多个溃疡,疼痛影响进食。患者平素易长口疮,劳累后加重,伴咽喉不适,稍食口味重食物就感到舌头疼痛、咽喉疼痛。舌红少苔,可见裂纹,脉细弱。

辨证:心肝火旺兼气阴两虚。

治法:清热泻火,益气养阴。

处方:淡竹叶18克,栀子9克,生甘草9克,升麻9克,丹皮15克,黄芩9克,郁金9克,延胡索18克,芦根15克,白茅根15克,太子参30克,山药30克,炒麦芽30克,炒谷芽30克,凤凰衣9克。7剂,日1剂,水煎服,早晚饭后温服。嘱平时避免吃辛辣刺激食物。

6月7日二诊:患者自诉服药3剂后口疮痊愈。考虑到患者是容易反复发作口疮的体质,且常在劳累后复发,继续予益气养阴法巩固治疗,预防复发。上方去升麻、延胡索,7剂,煎服法同前。

6月15日三诊:患者诉一般情况良好,未发口疮,口腔及咽喉不适感基本好转。舌质红,舌上生出白苔。予上方14剂继续巩固治疗。随访2年,患者口疮未再发作。

按患者口疮长在舌尖及舌边,为心肝火旺的表现,故用竹叶、栀子清心火,黄芩、丹皮、郁金清肝火,郁金还能清心活血止痛;升麻清热解毒、发散郁火;生甘草解毒,现代医学表明其具有类激素样作用,能够抑制炎症反应;白茅根、芦根清热生津。患者舌红少苔,且口疮常在劳累后发作,提示“脾胃气阴两虚”,故予太子参、山药健脾益气养阴,麦芽、谷芽健脾养胃消食。佐以凤凰衣养阴生肌敛疮,促进口腔黏膜的修复;延胡索活血止痛减轻疼痛症状。此外,章虚谷曰:“舌苔由胃中生气所现……故无病之人,常有薄苔,是胃中之生气,如地上之微草也”,故取类比象,用禾本科植物的嫩叶、嫩根、嫩芽如淡竹叶、芦根、白茅根、麦芽、谷芽,滋生胃气长出薄苔,现代医学表明这些药物多富含维生素,能促进口腔黏膜的恢复。

案二

姚某,男,62岁,2021年4月19日初诊。主诉:反复口腔溃疡数十年。患者自述口疮每次发作需要两周才能愈合,且另一个部位又开始发,反反复复。平素怕冷,手脚凉,双膝关节怕冷疼痛,神疲乏力,容易感冒,食欲欠佳,大便不成形。舌红,苔白腻,脉沉弱。

辨证:脾肾阳虚夹湿,虚火上浮。

处方:淡竹叶9g,栀子9g,通草9g,黄柏9g,砂仁6g,甘草9g,炮附子9g,肉桂3g,牛膝12g,干姜6g,黄芪15g,党参15g,炒白术12g,防风9g,藿香12g,薏苡仁30g。7剂,日1剂,水煎服,早晚饭后温服。

4月26日二诊:患者服药后口疮已完全消失,自诉比平时恢复得快了很多,同时怕冷、乏力等伴随症状也明显减轻。

按患者口疮局部为“火热”表现,全身为阳气不足表现,还兼有湿邪病理产物。治疗上应标本兼顾、虚实同调。方中含有导赤散、封髓丹、附子理中汤、玉屏风散等方。治标予淡竹叶、栀子、黄柏清热泻火,此三药又能利湿燥湿以祛除湿邪病理产物;治本予附子、肉桂、牛膝温阳补肾,引火归元;予黄芪、党参、干姜、白术、甘草温中益气,补土盖火;患者舌苔白腻,为体内有湿表现,佐以防风、藿香、薏苡仁、通草祛湿,调畅气机。(韩燕  上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院治未病科)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
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