国医大师 徐经世 重温《脾胃论》 浅谈脾阴虚
•脾阴是水谷所化生的营血、阴液、脂膏之类精微物质,胃阴指胃中津液,用以濡润食物、腐熟水谷。脾胃之阴有别,脾阴偏重营血,乃阴中之阴;胃阴偏重津气,乃阴中之阳。从病因病机而言,脾阴虚多因内伤杂病耗伤营血,胃阴虚多由外感热病燥劫津液。两者受病,其机不同,则治有别。

李东垣是金元四大家之一,其“资性高謇,少所降屈”(指清高正值、不降身屈节,引自《医学入门·卷首·儒医》),行医五十余年,著作颇多,但脾胃学说集中反映了其最主要的医学理论。脾胃学说的产生,是因当时医家对《太平惠民和剂局方》所载方剂毫无辨证地滥用,迫使他不得不考虑矫正这些偏颇。正如他在《内外伤辨惑论》序言中所说:“使天下之人不致夭折……精力衰耗,书成而死,不愈于无益而生乎。”充分反映了他对当时医学偏弊的遗憾。

从时代背景看,李东垣正处于金元扰攘之际,人们疲于奔命,未免劳倦伤脾、饥饱伤脾,引发疾病流行,且治病不辨、胶柱鼓瑟已成为行业乱象,如用“干支”编年的“大运”以“天符”,“岁会”用以推测每年疾病的发生、发展。对此,张元素有针对性地提出“运气不齐”的论点,指出不能一成不变地搬用“运气学说”以预测每一年的疾病。李东垣闻老师之言,领悟要义,做到理论联系实际去探讨疾病的发生、发展和转归,并创新性提出“内伤”概念。他论证了“四时皆以胃为本”的重要性,阐明了自己的学术观点重在脾胃,并撰著《脾胃论》。其观点得到后世医家的推崇,有效地指导了临床实践。

脾胃后天 赖于调养

《脾胃论》共分三卷,卷上以脾胃虚实和盛衰来论述脾胃学说;卷中则阐述脾胃病的具体治疗;卷下论脾胃与天地阴阳升降浮沉的关系,并结合病证提出各种治疗法则。全书列方六十一首,并详述方义与服法。如卷上的脾胃虚实传变论提出脾胃为元气之源,而元气乃人身之本,故脾胃伤则元气衰,元气衰则百病生。因此指出治疗疾病必须注重脾胃,这是脾胃学说的基本观点。

关于内伤脾胃之因,可归纳为以下五方面:第一,饮食所伤。《脾胃论·卷上·脾胃胜衰论》云:“夫饮食不节则胃病,胃病则气短精神少而生大热,有时而显火上行,独燎其面,《黄帝针经》云:面热者,足阳明病。胃既病,则脾无所禀受,脾为死阴,不主时也,故亦从而病焉。”由此得知饮食不节,既伤脾胃,则元气不足,而心火独盛。火与元气不两立,一胜一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位,则生大热;壮火食气,则气短;火盛伤阴,则阴血不足,阴血无以养心,则精神少;阴火上冲,则火上行,独燎其面。第二,劳倦所伤。《脾胃论·卷上·脾胃胜衰论》云:“形体劳役则脾病,脾病则怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻;脾既病,则其胃不能独行津液,故亦从而病焉。”可见脾胃是相依的,一旦失依,则二者为病。第三,情志所伤。喜怒忧恐,耗损元气,资助心火。火与元气不两立,火盛则乘其土位,此所以病也。第四,肝胆失疏。《脾胃论·卷上·脾胃虚实传变论》云:“凡十一脏,皆取决于胆也。胆者,少阳春生之气,春气升则万化安。故胆气春升,则余脏从之;胆气不升,则飧泄肠澼,不一而起矣。病从脾胃生者三也。”又谓“盖肝胆主人体升发之气”,只有肝胆之气正常升发条达,人体气机才能调畅,气化正常,而脾气升发,胃气和降,脾升胃降才能相因;反之则肝气失于条达,脾胃运化失常,则病从脾胃而生。故肝胆失疏为主要病因。第五,外邪所伤。《脾胃论·卷上·脾胃虚实传变论》云:“至于经论天地之邪气,感则害人五脏六腑,及形气俱虚,乃受外邪,不因虚邪,贼邪不能独伤人,诸病从脾胃而生明矣。”指出外邪侵伤脾胃是由它传及或直接受之,正所谓病因明则病机明,治疗方可无误。

内科杂病 绳之脾胃

从脾胃的立说来看,内科杂病病因病机虽然繁杂,但绳以脾胃,明辨虚实寒热,掌握法度,便可以让杂病得到有效的调治。其发病及辨治法则有四:

第一,顺四时。即本四时升降之理,否则逆其根,伐其本,坏其真,则损气伤阳、伤津耗液,病生脾胃。

第二,升清阳。只有清阳举,谷气升,春夏令行,元气才能完沛,阴火才能潜藏。否则,谷气不升,秋冬令行,则脾气下流,阴火乘其土位,病发脾胃。

第三,升胆气。少阳胆气上升,则气机疏泄正常,气机条达,则脾胃升降相因。否则脾胃失于升降,则病成脾胃。

第四,调摄养。五气藏于心肺、五味藏于胃肠,则气和神生。否则,气机逆乱,病出脾胃。如说“温能降大热”,是根据《内经》“劳者温之,损者益之”,以此论点而将脾胃虚弱证及治疗概括为五证五药:①运化不及——水谷不化生湿,症见嗜卧、大便泄泻,拟用平胃散、枳术丸等。如枳术丸加味共有六方:橘皮、半夏、曲麦、三黄、木香干姜、木香人参生姜等。从中要看到枳术丸药虽两味,但有消食强胃之功,而随机加味,制以丸剂,使胃受纳,收效更显。②土虚不能生金——气弱自汗取以黄芪建中汤主之,乃为补母救子的良方。③生化乏源——荣气不足,症见血弱,以四物摘取一至两味随机用之,即可起到荣气血、补脾体而射四旁的作用。④中气不足——症见真气虚弱、气短脉弱,拟补中益气汤、五味异功散加味图之。针对症情加减约有二十五方面,取用补中益气汤,如内伤头痛加蔓荆子,痛甚加川芎,巅顶痛用藁本,苦痛取细辛,诸痛并用四味足矣,如头热疼痛当改用清空膏,该方源于《兰室秘藏》,由川芎、柴胡、黄连、黄芩、防风、羌活、炙甘草等药组成,具有疏风清热止痛之效。⑤气化不畅——症见小便短涩色黄,拟五苓散去桂再加清利之品以治之,药味简便,但收效快速。

从中可以看出,李东垣在取方用药上是因时制宜的,尤其是辨治脾胃病,要随着四时气候的变化、病情的出入,在益气升阳、潜降阴火的基础上随证变通。所谓四时者,春升、夏浮、秋降、冬沉,乃天地之升降化浮沉。如时在春令,多风,风湿相搏,全身尽痛,可用补中益气汤加羌活、防风、升麻、苍术等以补中升阳,以风药胜湿。制方用药总以甘温益气、补益脾胃为主要法度,并随时临证化裁,以应对复杂病机。

总之《脾胃论》的创立,是以脾胃为元气之本,为精气升降枢纽,对内伤疾病的治法方药都是紧紧相扣,药效彰显。脾胃学说对丰富与发展中医学产生了深远影响。如后世温补学派代表薛立斋重视脾胃以资化源,李中梓禀其学说而立“肾为先天之本、脾为后天之本”之论,以及温病大家叶天士的胃阴学说,均在东垣之说的基础上形成了各自的学术特色。甚至与其同时代的朱丹溪,亦汲取了脾胃学说,在治杂病时也注重顾护胃气。又如《脾胃论·用药宜忌论》的论点启示了叶天士关于“养胃阴”的学术思想和理论依据。如叶天士治胃善用甘寒,而随机也用甘温,在其医案中有言:“历举益气法,无出东垣范围,俾清阳旋转,脾胃自强……”补中益气加麦冬、五味子真是殊途同归的妙用,从中可以看出叶天士的“养胃阴”之论使李东垣脾胃学说更臻于完备。

关于脾阴问题,《脾胃论》虽未言及,但立论中也含有脾阴之义。为什么没有直接论及脾阴?笔者认为是因为李东垣处于乱世,民众贫苦,伤及脾胃成为虚寒之疾多见,当宜益气升阳、健脾和胃而救治民生。随着时代变迁,疾病谱产生变化,出现脾阴虚的疾病,使得脾阴之论成为重要议题。如追其根源,可参见《灵枢·本神》的“脾藏营”,即指出脾具有贮藏营血的功能。营血为“阴”,由此医家注意脾阴的研究,首见新安医家吴澄在其所著《不居集》中明确脾阴乃“相火者……炽而无制,则为龙雷,而涸泽燎原……上入于脾,则脾阴受伤”。又如王旭高言“思虑伤脾之营”,指出内伤七情,五志化火,或思虑过度,易致脾阴暗耗。如此之言,立说脾阴,以补《脾胃论》不足。

脾藏营,深含“阴”义

脾胃乃后天之本,二者又各司其职,胃主受纳,脾主运化,把纳入的食物和水液化生为人体所需的精微物质(后天精气),转输至五脏六腑以供养全身。由此可知脾是后天精气的制造者和提供者。精微物质是人自出生以后维持生命活动所需营养物质的主要来源,是人体气血化生的物质基础,所以说“脾胃为气血生化之源”。此外,气血生化又与肝的制化有关,乃为相克反佐之理,因肝属木,实为五脏生克的动力,故称肝为平衡之官,不得偏移。故脾之运化作用,又在于肝的制化。如以阴阳来论之,《素问·宝命全形论》说“人生有形,不离阴阳”,指明了人体每一脏皆有阴阳两个方面。以运动、外向、上升、温热等为主要属性的精微物质当为脾阳,脾阳当以健运、升发为常;以静止、内守、下降、滋润等为主要属性的精微物质当为脾阴,脾阴则以秘藏为贵。正如《灵枢·本神》谓“脾藏营”,即脾有贮藏营血的功能,而营血为“阴”,故脾阴之说不言而喻。

脾阴虚有别于胃阴虚

脾阴,是指水谷所化生的营血、阴液、脂膏之类精微物质。脾居中宫,执中央以运四旁,即赖脾阴以濡养其他脏腑、四肢百骸,故曰“阴主濡之”。脾阴虚多由情志内伤、劳心思虑过度、营阴暗耗而致。胃阴,指胃中津液,用以濡润食物、腐熟水谷。胃阴充足则能养心提神,如《素问·六节藏象论》言:“五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生。”

脾胃之阴有别,脾阴偏重营血,乃阴中之阴;胃阴偏重津气,乃阴中之阳。从病因病机而言,脾阴虚多因内伤杂病耗伤营血,胃阴虚多由外感热病燥劫津液。两者受病,其机不同,则治有别。如叶天士提出胃阴虚的治疗原则是“不过甘平,或甘凉濡润以养胃阴,则津液来复”(《临证指南医案·卷三·脾胃》)。对于脾阴虚,则宜用甘淡平补。

脾阴不足证并非脾本身所产生

业界关于脾阳的研究较多,但对脾阴的学术见解和临床经验未能引起深入的探讨,致使对脾胃的临床研究出现偏移,只重视脾阳而忽略脾阴。今从临床言之,脾阴不足的证候常为脾胃病证与阴虚证并见的症候群。在脾阴治疗上有独到见解者,首推缪希雍、吴澄和胡慎柔三位医家,他们分别提出脾阴治疗的甘凉益阴、芳香甘平及甘淡实脾三法。笔者在此基础上有新的见解,认为脾阴不足证并非脾本身所产生的,而是受肝肾阴虚和阳明及肺之燥热所致。前者是因素体阴虚或生活失于调摄、劳心竭虑、营谋强思,致伤于肝,郁而不达,日久而致肝肾阴虚,阴虚产生内热,伤及脾,耗伤津液,引起脾阴亏虚;后者为阳明及肺之燥热所致,因土为脾胃,有分阴阳,脾为阴,胃为阳,或肝气不舒,郁而化火,或嗜食肥甘、辛辣香燥,热积于脾,日久伤及脾胃,形成阳明燥热,消灼阴津,累及于脾,而形成脾阴不足证。又肺主燥,肺经燥热,日久子伤及母、二燥相炽,则成脾阴虚证。

综合前贤所论,笔者提出“理脾阴”要做到“补不峻补,润燥适宜,益脾重理气,养脾用甘平”的四要素,以期弥补李东垣脾胃学术之未备,且与叶天士“养胃阴”之说相得益彭,使脾胃升降平衡,五脏随之而安。在治疗上首选二至丸、一贯煎以养益肝肾,条达脾之阴阳,但遣方用药贵在灵活变通,治疗用药要抓住主要矛盾,又要综合权衡、统筹兼顾,效成法而不拘。并针对病机提出“滋而不腻、温而不燥、补而不滞”的用药法度,此法则用于临床疗效彰显。具体法则有二:

第一,补不峻补,润燥适宜。临证用药既防克伐太过有伤于脾,又当适度掌握方药配伍及剂量大小,针对不同病情,常以平和多效方药,运筹帷幄,补不宜峻,当缓图之,培补中宫,不燥津液,而理脾阴。并采用双向调节,以达到脾胃升降平衡,五脏即随之而安。从具体用药来说,辛香理气药,少投则可行气化湿,悦脾醒胃,过用则破气化燥,反损脏腑,暗耗脾阴,对阴血不足及火郁者更慎之,以防耗阴助火,故用丁香、沉香等辛窜温燥之品,均不得过投,常配伍白芍以制约其性。所谓脾阳喜燥恶湿,用药忌柔用刚;脾阴喜润恶燥,用药忌刚用柔。因此,在脾的调治过程中,对温燥及滋润药物的使用,应慎重有加,以防出现脾阴耗伤或补困脾阳之弊。即使出现脾阴不足或脾阳不振之证,亦应牢牢把握脾之生理特性,以刚柔相宜、燥润相济为原则,掌握寒温、燥湿之变。如白术与白芍相伍,健脾阳而不燥脾津;有脾阴不足之象,以山药、石斛、沙参滋养脾阴。

第二,益脾重理气,养脾用甘平。脾为阴土,性善升运,而大凡滋补之品多为阴药,滋腻之药每易助湿碍运,故补脾阴不宜纯用滋补,当以平补为佳。因此提出“护脾而不碍脾,补脾而不滞脾,泄脾而不耗脾”的三原则。脾阴虚者治以甘寒滋润,既可理脾阴又可健脾阳,使气机枢纽正常运转,水谷精微输布正常,从而使气血得以充盛,阴阳得以平衡。常选用补而不燥、滋而不腻、行而不滞的平补之品,如天花粉、葛根、山药、石斛、麦冬、沙参、玉竹、莲子、扁豆、糯米、甘草等。

脾阳主升,脾阴主降,脾得阳始运,脾得阴始和。甘味补中,故以甘温之剂运其气,辛甘之剂助其阳,甘寒之剂滋其液,酸甘之剂化其阴。临床运用理脾阴法时,常配以绿梅花、香橼皮、白扁豆等运脾和中之药,使处方静中有动、滋而不腻;对湿热较甚者则慎用滋阴法,可配加藿香、佩兰等芳香化浊之品。同时还需避香燥耗阴和消导苦寒之品,如常用熟地黄配伍砂仁、黄柏、陈皮等,以防滋腻伤中。可见药效在于配伍。理脾阴要本着“益脾重理气,养脾用甘平”的原则,同时不可忽略肝之条达,要深知脾胃升降赖于肝之升发,胆之顺降方可达到脾升胃降,可见脾胃肝胆四者之间的关系又非一般,稍有偏移即可出现病理变化,所以首先要辨明偏移程度,才可进一步补偏纠弊。(国医大师  徐经世)
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