“肝生于左,肺藏于右”解析
•肝“左”肺“右”蕴含“左尊右卑”“以肝为贵”的价值观、肝肺气机左升右降的功能观,以及肝肺左右上下相对的方位观等含义。

•肝“生”肺“藏”实则蕴含肝主生血,因生而行藏,肺主藏气,因藏而盈虚,肝木达则魄从魂升、肺金坚则魂从魄降的思想。

“肝生于左,肺藏于右”出自《素问·刺禁论》。“肝生于左,肺藏于右”是古人审视肝肺两脏关系的独特视角,蕴含着古代医家的理论与实践智慧。这一理论是历代医家在临床实践中的经验总结与升华,是理、法、方、药综合运用的具体体现,反映出医家诊疗实践中的思维活动。肝“左”肺“右”蕴含“左尊右卑”“以肝为贵”的价值观,肝肺气机左升右降的功能观以及肝肺左右上下相对的方位观等含义。肝“生”肺“藏”实则蕴含肝主生血,因生而行藏,肺主藏气,因藏而盈虚,肝木达则魄从魂升、肺金坚则魂从魄降的思想。

本文基于文献对“肝生于左,肺藏于右”蕴含的中国传统文化与中医理论内涵进行探析,重点对肝“左”与肺“右”、肝“生”与肺“藏”的涵义进行阐发,并结合此理论在辅助诊断、指导治疗、阐释药效、分析组方等方面的具体运用加以论证,并附医案一则进行解析。

肝“左”与肺“右”

从解剖位置而言,肝位于右,而肺则左右皆有。“肝生于左,肺藏于右”之说似乎与解剖学事实不符。实际上,这种表达其中另有深意。后世之所以产生歧义,似有望文生义之嫌,或源于把“左右”单纯当作绝对的位置理解使然。

“左尊右卑”“以肝为贵”的价值观

“左”与“右”除了表示方位,还用以区分地位的高下尊卑。《史记·孝文本纪》云“左贤右戚”。《史记集解》注曰“韦昭曰:左犹高,右犹下也”。《史记·魏公子列传》记载“公子从车骑,左,自迎夷门侯生”。意思是把左边贵宾的位置留给对方,以表示尊敬。成语“虚左以待”即源于此,这是古代“尚左”思想的具体体现。

“尚左”思想对中医学也产生了影响。《素问·阴阳类论》指出“阴阳之类,经脉之道,五中所主,何藏最贵?雷公对曰:春甲乙青,中主肝,治七十二日,是脉之主时,臣以其藏最贵”。这段经文清晰表达了古代这种尚“左”重肝、“以肝为贵”思想,此论或可作为“肝生于左,肺藏于右”的又一证据。

应该指出,战国以后,右尊左卑的观念渐渐占了上风,古代还有出现尚“右”思想。此时,“左”常被用来表示较低甚至卑微。如“左迁”即降职。这也说明左右尊卑是相对的、可变的。如《道德经·三十一章》云“君子居则贵左,用兵则贵右;吉事尚左,凶事尚右;偏将军居左,上将军居右”。在诸多观点中,只不过是尚“左”思想在《内经》中体现得更多一些。

肝左肺右、左升右降的功能观

《素问·宝命全形论》云:“人以天地之气生,四时之法成。”人生于天地之间,因天地之气提供的物质条件而获得生存,还要适应四时阴阳的变化规律,与万物共沉浮,同山水共呼吸,所谓天地气交,人居其中。《素问·六微旨大论》云:“天气下降,气流于地;地气上升,气腾于天。故高下相召,升降相因,而变作矣。”《黄帝内经素问集注·卷八·六微旨大论》言:“人与万物,生于天地气交之中,人气从之而生长壮老已,万物由之而生长化收藏。”这里描述的就是这一过程。

气机升降无处不在,无器不有;同时又是有法可依、有章可循的。《素问·阴阳应象大论》指出:“左右者,阴阳之道路也。”表明“左右”是阴阳升降的基本路径:阳从左升,阴从右降;左升为阳,右降为阴。人体脏腑之生理规律,亦遵循天地升降之理。日出于东,日落于西,由此形成了肝气从“左”升,肺气从“右”降的理论。肝气从左升,阳气升发,气机条达,血行无碍,如春生发陈,万物以荣;肺气从右降,浊气下行,水道通调,如秋收肃降,万物垂实。从这个意义上来看,“肝生于左,肺藏于右”蕴含着肝肺气机升降理论,肝肺气机升降相合,条达人体一身之气,清升浊降,气血畅达,阴阳调和。《临证指南医案·咳嗽》明确解释为“人身气机合乎天地自然,肺气从右而降,肝气由左而升”。

为了突出肝肺气机升降功能,《内经》特别用“生于左、藏于右”加以强调,示人可忽视肝肺“左右”的实体空间方位,重点把握肝肺气机升降功能。如此使得肝肺两脏乃至中医藏象都具有时空属性的深刻内涵。

肝左肺右的方位观

从方位而言,中国传统文化所言的“左青龙,右白虎,前朱雀,后玄武”,就是以左、右、前、后分别指代东、西、南、北四方,体现的就是这种方位观。这种规制是基于古代“面南背北”的礼制规矩而确定的。

中医学在此基础上,结合阴阳五行学说,使之成为中医理论的重要内容。《素问·阴阳离合论》曰:“圣人南面而立,前曰广明,后曰太冲。”以此为方位标准衡量,“左”表示东方,东方是日出之处,东方属木应春主生,肝亦属木,亦具此性,于是日出、春生等与“左”与肝产生联系;西方在“右”,是日落之处,西方属金应秋主收,肺亦属金,亦具此性,于是日落、秋收等与“右”与肺产生联系。十天干的五行以“东方甲乙木,西方庚辛金,南方丙丁火,北方壬癸水,中央戊己土”定位,就是这种方位观的集中体现。

此外,“左右”在古汉语中还有“高低上下”的含义,可作为“上下”的代名词。如《经籍纂诂·卷第五十五目·上声·右》云“右,上也”,《鬼谷子·抵巘第四》言“能抵为右”,陶弘景注曰“谓五伯时,右由上也”,《经籍纂诂·卷第五十目·上声·左》云“左,犹下也”“左,卑也”“左,物下物也”。从解剖部位来看,“左右”表达的是肝在下、肺在上,此说亦通。

从东西方位而言,“左右”具有相对性,随着参照物的变化而变化。从上下位置而言,肺居高位在上,肝居低位在下,具有绝对性,通常不随参照物改变。如此理解“肝生于左,肺藏于右”的方位观,或许更为确切。

肝“生”与肺“藏”

春生夏长,秋收冬藏,此天地之道也。肝主生,属木以应春;肺主收,属金以应秋。“肝生”与“肺藏”究竟为何意?

肝主生血,因生而行藏

《论语·述而》有“用之则行,舍之则藏”之说,原意是指受到聘用就出任,不受聘用就隐居,用于解释肝的生血、行血、藏血功能较为恰当。

“肝生于左”之“生”,涵盖“生”和“升”两项内容:“生”包含肝的生发疏泄、生血之功;“升”则体现肝气升发条达、向上向外之性。《内经知要·藏象》在注解《素问·六节藏象论》“此为阳中之少阳,通于春气”之句时,指出“肝主春升,亦应生气”,这是对肝气“生”和“升”特点的概括。肝为将军之官,体阴用阳,主疏泄、主生血、主藏血,司调畅情志。肝的诸多功能特点,归根结底都是“生”的体现。

肝藏血,主疏泄,以血为体,以气为用。《温病条辨·卷六》言:“肝主血,肝以血为自养,血足则柔,血虚则强。”肝生血,血足则肝体自充,刚劲之质得为柔和之体,通其条达畅茂之性,则无升动之害。《素问·六节藏象论》言“肝……其充在筋,以生血气”。《张氏医通·卷五·诸血门》言:“气不耗,归精于肾而为精。精不泄,则归精于肝而化清血。”肝藏血与肝生血相互为用,肝生血,使肝所藏之血充盈;肝藏血,使肝生血源泉不竭。《内经知要·藏象》云“肝为血海,自应生血”。《类经·三卷·藏象类》亦说“肝属木,位居东方,为发生之始,故以生血气”。

可见,肝的生发、疏泄与生血、藏血相互为用,兼具亦生亦藏、动静相因、条达顺畅的特性。而肝为刚脏,易亢易逆。倘若肝血不足则肝气有余,疏泄太过,而为肝气、肝火、肝风之灾,影响其“生”的功能而为病。

肺主藏气,因藏而盈虚

《道德经》第五章云:“天地之间,其犹橐籥乎?虚而不屈,动而愈出。”清代王夫之《张子正蒙注·卷一·太和》言:“老氏以天地如橐籥,动而生风,是虚能于无生有,变幻无穷;而气不鼓动则无,是有限矣。然则孰鼓其橐籥令生气乎?”橐籥是古代冶炼时用以鼓风吹火的装置,中医以橐籥喻肺主气、司呼吸、调节气机的功能。橐籥因盈虚交替而生风,肺主宣发肃降功能亦因肺气充足得以发挥,而肺气藏而不泻是关键。《素问·五脏别论》指出“五脏者,藏精气而不泻也”,高度概括了五脏贮蓄、保存精气不使之外泻的生理功能,此中亦含“肺藏于右”之“藏”意。

《庄子·知北游》言:“人之生,气之聚也;聚则为生,散则为死。”此“聚”与“藏”同义。如《墨子·尚贤中》“聚菽粟”,《荀子·王制》“我今将畜积并聚之于仓廪”之“聚”,都是积蓄、储藏之意。“肺藏于右”强调的还是肺主气、司呼吸功能,不过用了一个“藏”字高度概括。

“诸气皆属于肺。”肺主气,气属阳,其性升发,因藏而气聚,因散而虚损,故当敛藏,而以潜藏为要,以耗散为病。《周易·乾卦·文言》有言“潜龙勿用,阳气潜藏”。具体到肺,肺如橐龠,主气、司呼气,肺朝百脉诸多功能的发挥,都以肺气储藏充足为前提。如此一呼一吸,一虚一实,盈虚交替,发挥其正常生理功能。

肝木达则魄从魂升,肺金坚则魂从魄降

神、魂、魄、意、志是人的精神思维意识活动,是构成人体生命的基本要素,分属于五脏。如《灵枢·本神》言“肝藏血,血舍魂……肺藏气,气舍魄”,《素问·六节脏藏象论》言“肝者,罢极之本,魂之居也”“肺者,气之本,魄之处也”。《灵枢·本神》解释为“随神往来者谓之魂,并精而出入者谓之魄”。魂魄为精气聚集的产物,虽各有所指,但又相互关联。

“肝生于左,肺藏于右”体现了肝肺相关、魂魄相从的特性。《性命圭旨·元集·魂魄说》曰:“鬼云为魂,鬼白为魄;云者风,风者木;白者气,气者金。风散故清轻,清轻者魄从魂升;金坚故重浊,重浊者魂从魄降。”可见,肝肺两脏功能协调,金木关系制约有度,气血充足而运行畅达,则魂有所舍,魄有所藏,才能维持人体正常的精神、情志、思维活动。《灵枢·天年》言:“血气已和,荣卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人。”阐释了魂魄在人体生命形成过程中的重要作用。

成语魂飞魄散、失魂落魄用以形容惊慌忧虑、心神不定、行动失常,在一定程度上也体现了“肝生于左,肺藏于右”所蕴含的中医学原理。肝升太过、肺降不及则“魂飞”,肝升不及、肺降太过则“落魄”。

临床应用

“肝生于左,肺藏于右”理论拓展了认识肝肺两脏关系的视角,并且在中医诊疗应用中亦多所体现。

辅助诊断

中医面部望诊以左颊部为肝,右颊部为肺。《素问·刺热》载:“肝热病者,左颊先赤;肺热病者,右颊先赤。”其中“肝热病者、左颊先赤”是言肝气升于左,应于东方,故左颊先赤;“肺热病者,右颊先赤”是言肺藏于右,右应西方金,右颊为肺所属之部,故肺热病者右颊先赤。《小儿药证直诀·卷上·面上证》所云“左腮为肝,右腮为肺,额上为心,鼻为脾,骸为肾”,亦属此类。

中医寸口脉诊,以左右寸关尺分别代表不同的脏腑。其中,左侧寸关尺分别代表心肝肾,右侧代表肺脾命门,这与“肝生于左,肺藏于右”理论高度契合。这是“肝左肺右”理论在诊断技术上的具体应用。

指导治疗

朱丹溪论治中风半身不遂分左右论治,如《丹溪心法·中风一》言:“半身不遂,大率多痰,在左属死血瘀血,在右属痰有热,并气虚。左以四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁;右以二陈汤四君子等汤加竹沥、姜汁。”

朱丹溪治疗胁痛亦分左右论治,如《丹溪心法·胁痛七十一》言:“左金丸治肝火,有气郁而胸胁痛者……右胁痛,用推气散,出严氏方。左胁痛,用前药(左金丸)为君加柴胡或小柴胡亦可治。”推气散治右胁疼痛、胀满不食,由枳壳、桂心、姜黄、甘草组成。另有枳芎散,亦治左胁痛刺不可忍者,由枳实、川芎、粉草组成。

阐述药效

《施今墨对药·第十四章·理气解郁行滞消胀类》指出:“橘叶行气于左,郁金行气于右,二药伍用,一气一血,一左一右,理气血,调升降,行气消胀,活血祛瘀,通络止痛益彰。”“橘皮辛散升浮,偏理脾肺气分;青皮苦辛酸烈,沉降下行,偏于疏肝胆气分;两药配伍,青皮行气于左,橘皮理气于右。”以上对中药功效的认识,也是基于肝主藏血,故病在左侧多与血分有关,或血瘀,或血虚;肺藏于右,肺为气之本,故病在右侧多与气分有关,或气滞气郁,或气虚气陷,这是“肝生于左,肺藏于右”理论在中药领域的应用。

分析组方

《杂病源流犀烛·卷二十八·前阴后阴病源流》达郁汤治疗“失志之人,抑郁伤肝,肝木不能疏达,亦致阴痿不起”,制方依据“肝生肺降”理论,用升麻、柴胡、川芎等生发春生少阳之气的药物条达肝木,同时用桑白皮清肃肺金,取其“得土金之气,故味甘气寒而无毒……甘以固元气而补不足,辛以泻肺邪之有余”,使肝气升降出入归于畅达而阴痿自除。这也是“肝升肺降”思想的体现。

一贯煎有滋养肝肾、疏肝理气之功,治疗肝肾阴虚、肝气不疏、肝阴肝血不足引起的胁痛之证。方中重用生地黄滋阴养血以补肝肾,沙参、麦冬、当归、枸杞滋阴养血生津以柔肝,更用少量川楝子疏泄肝气,体现了肝主生血、因生而“行藏”的思想。

酸枣仁汤主治虚烦虚劳不得眠,依据肝藏血、血舍魂、肝血不足则魂不守舍之理,重用酸枣仁治疗肝血不足、肝魂失养,用茯苓宁心安神,川芎调肝血而疏肝气,甘草和中缓急,用知母的苦寒质润以滋阴润燥、清热除烦、佐金平木,使得水壮金清而魂自宁,魂藏则魄静。

典型医案

王孟英《王氏医案续编·卷六》中记载了一则医案:一位老妇人,右胁气胀20余年,呕逆、吐苦、吞酸、纳少、畏食甘甜、渴喜冷饮,二便不畅,苔黄舌绛,脉左缓滑、右软迟、两尺有根、不甚弦涩。从临床表现来看是肝郁气滞、肝胃不和、中焦痰湿阻滞之证,“春令肝木乘权,胃土久受戕克”,应该治以疏肝和胃、降逆化痰。王孟英使用了疏理肝气的川楝子、白蒺藜,以及清热降胃止呕的黄连、竹茹、旋覆花,此外还有大队的清金降气化痰药如沙参、白前、川贝、紫菀、海浮石、栀子等,意在清金制木、降肺以降胃。二诊时,左脉如昨兼弦,右寸亦转缓滑,中脘气渐下降,二便欲解不行,王孟英认为“由乎风阳浮动,治节横斜,肺既不主肃清,一身之气皆滞也”,所以又在前方中加瓜蒌二钱、枳实一钱。三诊时小溲渐行,虽未更衣,已能安谷,继续以归尾、桃仁润肠通便调理而渐愈。

本案病机变化充分体现了“肝木过升,肺金少降”“左强右弱,升降不调”的特点,因为疾病已迁延20余年不愈,疏肝理气和胃之常法难以取效,王孟英从肝肺气机不调入手,运用佐金平木之法而收良效。(本文摘编自《中国中医基础医学杂志》2023年5月第29卷第5期,郑齐 杜松 于峥 于智敏  中国中医科学院中医基础理论研究所)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
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