国医大师张琪治疗慢性肾小球肾炎经验
国医大师张琪是黑龙江省中医研究院主任医师,从事肾病研究多年,尤其对于慢性肾小球肾炎的治疗具有真知灼见,以疗效显著持久,闻名于杏林。笔者有幸随师侍诊学习,于导师丰富临床经验中觅得一鳞半爪,现介绍如下,以飨同道。

临证经验

水肿水肿是慢性肾小球肾炎的常见表现,随着西医治疗的广泛普及,求治于中医的水肿病人,多为西医常规利尿治疗无明显效果的顽固病人,这时如果仅仅应用一般健脾利湿药茯苓、薏苡仁之类,则往往收效甚微。慢性肾小球肾炎病人由于病情反复发作,缠绵难愈,大多营养状态欠佳,免疫力低下,易于感染。长期持续水肿,血容量增加,心脏负担加重,容易导致各种合并症的发生。经过大量实践,张琪体会到,须用峻烈迅猛之剂,利水消肿,截断病势进一步恶化的趋势,利水消肿虽为治标之举,但也是一个不可忽视的重要法则,可以起到西药利尿的作用,而无酸碱失衡、电解质紊乱之弊。

蛋白尿 蛋白尿在中医范畴内尚无恰当的命名,张琪认为蛋白是人体的精微物质,由脾化生,由肾收藏,蛋白尿的生成,与脾肾两藏虚损密切相关。脾虚则不能升清,谷气下流;脾失固涩,精微下注;肾虚则封藏失司,肾气不固,精微下泄;另外湿毒内蕴,郁而生热,亦可使肾气不固而精气外泄,热为阳邪,性主开泄,肾受湿热熏灼而统摄功能失职,而致精关开多合少,蛋白等精微物质随尿而下。气血来源于脾,肾为阴阳之根,故临床所见的脾肾虚损常在气血阴阳方面有所偏重。长期蛋白尿,精微物质大量随小溲而去,不能正常滋养五脏,则脾肾虚损进一步加重;同时脾虚,饮食不能正常化生精微,反而酿为水湿痰浊,故或见低蛋白血症,或见高脂血症。进一步水湿之邪滞留,浊阴弥漫于脏腑,功能损害,互为因果,恶性循环,出现氮质血症,则病情日趋严重,乃至不可收拾。

血尿 经过大量临床实践,张琪总结出“血尿八法”治疗各种肾病引起的顽固性血尿,本病临床常用以下几种。如感染引起急性发作,出现镜下或肉眼血尿,伴有咽痛口苦,甚则口舌生疮,五心烦热,颜面或肢体浮肿,脉滑数,舌质红,苔白黄而干,治以加味八正散。组成:白花蛇舌草50g,蒲公英30~50g,双花30~50g,大黄7.5g,生地20g,萹蓄15g,瞿麦15g,车前子15g,滑石20g,小蓟50g,白茅根30g,甘草15g。其中萹蓄、瞿麦、车前子、滑石清热利水通淋;生地、小蓟、白茅根清热凉血止血;邪热侵入肾与膀胱,伤及血络而出现血尿,邪热蕴积则白细胞增多,故加入白花蛇舌草、蒲公英、双花加强清热解毒之力;大黄为苦寒泻下药,此处取其清热解毒开瘀利水通淋,用量宜小,一般5~10g,多用则导致泄泻,少量则通淋止痛开瘀,对小便涩痛疗效显著,为方中不可缺少之药。

氮质血症由于失治误治,本病可以转归为氮质血症、慢性肾功能衰竭。张琪认为氮质血症临床大多辨证为湿浊邪毒贮留;贮留日久,郁而化热,湿热上泛,脾胃升降失司,转枢不利,出现胃脘胀满,恶心呕吐,口气秽浊,周身以及口中有氨味,舌体肥大,舌苔垢腻,脉弦滑或沉滑。此时一般喜用大黄苦寒清泻热结、蠲除浊毒,同时配以砂仁、草果仁、苍术、藿香芳香醒脾、化湿辟秽,二者相互调济,既不苦寒伤胃,又无辛燥伤阴之弊,用后肌酐尿素氮得以迅速有效下降,其临床症状也常常随手而愈。大黄一般以醋炙后入药,一般用量为10~15g,具体用量应根据病人每日大便次数加以调节,病人服用大黄后出现不同程度的腹泻,但每日大便应以2~3次为宜,且泄下物应为基本成形的软便,而不应为稀水,防止过分泄下后,损伤胃气。中医治疗慢性肾功能衰竭大多从泄下立论,以不同的药物,不同的途径,促使肌酐尿素氮从大便乃至皮肤等途径排出体外,其中大黄的应用频率无疑是最多的。现代药理也证实,大黄的有效成分,大黄鞣质具有改善氮质代谢的作用,大黄蒽醌和大黄蒽醌葡萄甙通过抑制肾小球系膜DNA和蛋白质的合成,来引发系膜细胞生长抑制等。

张琪并不局限于传统的理法方药,相反对于现代医学的病理、药理主张中西汇参,衷中参西,但是对于中药的应用,张琪一再反复强调,应用中药的原则必须是以中医理论辨证论治为主导,现代药理研究作参考,坚决不能用西医理论指导用中药。就以用大黄治疗慢性肾功能衰竭的问题来讲,张琪认为,大黄为苦寒泄热药,临床用于慢肾衰,表现为舌质红、舌苔黄、大便干燥、闭结不通,辨证为湿热浊毒内阻的较为适宜,而对于那些舌质淡、舌苔白、大便溏泄(1日3~4行)的辨证为脾胃虚寒或脾肾阳虚的患者,则应该慎用或干脆不用,用之则会加重脾胃虚寒或脾肾阳虚的程度,促使病情恶化,对于这两类病人应以人参、黄芪、白术、葛根、山萸、何首乌之类健脾益肾,经过大量临床实践证明,效果满意。

典型医案

刘某,女,47岁。2002年6月17日初诊。既往慢性肾小球肾炎病史19年,慢性肾功能不全发现5年,中西医多方治疗无明显效果,病人面色萎黄无华,头晕腰酸,倦怠乏力,舌质淡紫,苔薄白,脉沉细无力,大便溏泻,1日2~3次。血清肌酐512.3mmol/L,尿素氮14.24mmol/L。血常规:红细胞2.45×1012/L,血红蛋白67g/L。尿常规:蛋白(++),白细胞2~3。辨证为脾肾两虚,湿浊内阻。治以补脾益肾,辅以化浊活血。处方:白芍、川芎各15g,生地、当归各20g,红参15g,白术、何首乌、菟丝子各20g,茯苓、半夏、桃仁、丹参、陈皮、山萸各15g,大黄7g,甘草10g。水煎服。病人服药21服,体力明显增加,大便1日1~2次,成形。效不更方,再服28服,血清肌酐345.6mmol/L,尿素氮9.18mmol/L,血常规示红细胞3.45×1012/L,血红蛋白110g/L,病人除仍稍觉乏力之外,无明显不适。(孙元莹 天津市第一中心医院  张玉梅 黑龙江省中医研究院  姜德友 黑龙江中医药大学)(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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