国医大师徐景藩辨治食管病思路
食管疾病为消化系统常见病,一般表现为咽中不适,如有物阻,吞咽不畅,胸骨后不适/疼痛、嗳气、反酸、烧心、嘈杂、反食、恶心、呕吐等症状,许多患者检查没有发现明显器质性病变,但仍深感痛苦。国医大师、江苏省中医院主任医师徐景藩认为,食管自咽至胃,具有“柔空”特性,凡饮食不节、情志失调等因素均易导致食管疾患,包括器质性疾病或功能性疾病。

分型论治妥善配伍

食管疾病多见食管炎、食管溃疡、食管憩室、食管肿瘤等,大多有吞咽不利等症状,徐景藩认为此病应归于“噎证”范畴。从临床主要症状而论,可分为以下四种证型。

气郁证症见嗳气频多,食后尤甚或食后反流,吞咽不畅,胸膈满闷胀痛,胀甚于痛,或胸胁窜痛,随情志变化而症状加重,舌苔薄白,脉沉细弦。治法:理气解郁,和胃降逆。常用方:木香调气散、解郁合欢汤、新制橘皮竹茹汤。《素问》云:“肝欲散,急食辛以散之。”以上所列方中的薄荷、姜汁等,正是辛散以宣通气郁之品。心肝气郁、心神失养者,还可以佐以甘草、小麦、大枣等,以甘缓养心。嗳气频多者,可配用刀豆壳、代赭石、旋覆花等。

肝胃郁热证症见嗳气频多,食物反流,吞咽困难,伴胸骨后灼热、烧心、嘈杂,口咽干涩,口苦,舌质红,脉象弦或细数。治法:清泄肝胃之热,理气和胃降逆。常用方:左金丸、济生橘皮竹茹汤等。胃热偏盛、大便干结者,可加大黄。食管中下段部位自觉有阻滞不畅感,吞咽不利或困难,大便干结而量少,可加用蜣螂虫。

痰气交阻证症见咽中不适,如有物阻,或吞咽困难,但饮食可下,胸膈满闷或疼痛,嗳气,反酸,或反胃,症状发作与情志有一定关系,舌苔薄白或见腻,脉象弦。治法:理气解郁,化痰散结。常用方:半夏厚朴汤。咽部不适,干而痛者,可将厚朴改为厚朴花,酌加射干、青果、桔梗、木蝴蝶等清热利咽药。

气滞血瘀证症见吞咽梗阻,胸膈疼痛,食不下或复吐出,甚则水饮难进,呕吐黏液或痰涎,大便坚硬如羊屎,或吐出物如赤豆汁,面色灰暗,舌质紫暗,脉细涩。治法:理气活血,涤痰散瘀。处方:血府逐瘀汤。

以上四类证候,常以气郁为先,由气郁可致郁热、痰聚、血瘀。在程度上,一般气郁较轻,血瘀较重,有些患者可以兼有痰和瘀的证候,故应据证而分析其主次,妥善配伍调治。

润燥适当升降得宜

徐景藩认为,凡阴液不足,食管失于濡润者,当用滋阴生津;营血亏虚者,应养血和营。如有气滞、热郁、痰阻或血瘀等,治应理气、清热、化痰、行瘀,均属疏通范畴。食管疾病经久不愈者,每多虚实兼夹,所以用润用燥,必须妥善兼顾。如自觉食管部位灼热而兼嘈杂,吞咽干涩不利、口干、舌质红者,需用润剂,据证选用麦冬、玉竹、生地、杏仁、白蜜等品,兼血虚者配用当归、白芍、枸杞子、首乌、桑椹子之类。润剂之中,还当酌加枳壳、厚朴花、橘皮等微辛理气药,使气机调畅,胃得和降,有利于润剂更好地发挥药效,进而改善食管功能。若证属气滞为主,每于情志不畅时症状发作或加重者,宜疏理气机,一般选用苏梗、青皮、陈皮、郁金、枳壳、佛手、木蝴蝶等;兼有痰阻者,常加入法半夏、厚朴、茯苓以行气化痰。徐景藩认为,方中亦可加入酸柔之白芍、甘润之芦根,使刚中有柔,刚柔相济,润燥相合,改善症状尤为明显。若证属气滞,食管有炎症或溃疡者,加入白及、山药、藕节等品,清润兼护膜,又不致气滞,颇有良效。

食管为“胃之系”,与胃相连,功能上亦以和降为宜。患病之后,升降失常,气机不调。徐景藩认为治当从和降胃气、调理气机升降入手。对一般病例投以理气降气之剂,可渐见改善。但遇久病顽疾或反复发作者,效果尚不满意,需从升降二字推敲用药,如枳壳配桔梗、沉香配升麻、杏仁配瓜蒌、竹茹配刀豆壳、桔梗配牛膝、木蝴蝶配柿蒂等,均属升降相配,升中有降,降中有升。升降得宜,对食管病的治疗尤为重要。

宣通为贵复其柔空

食管疾病易影响食管的正常蠕动及下行功能,甚则引起不同程度的阻滞。或因无形之气滞,或由痰、瘀之阻碍,治疗当以宣通为贵。上述理气、化痰等药物均有一定宣通之功。此外,徐景藩临床常据证选用鹅管石、娑罗子、橘络、通草、急性子、威灵仙、王不留行等药物,意在恢复食管“柔空”之性。

鹅管石治胸膈痞满,刘完素《黄帝素问宣明论方》中“焚香透膈散”早有记载,治噎膈病常用鹅管石配母丁香,每见良效。娑罗子行气而宽胸膈,且能宣通心脉、宣通食管,对胸骨后隐痛、刺痛或兼冠状动脉供血不足而连及心前区疼痛者,用之甚验。橘络宣通气血,善疗膈上疾患,虽非主药,但轻清而行,久服无弊。通草入肺、胃,甘淡而凉,凉而不寒,具有宣通功能。急性子,《本草纲目》载其“治噎膈,下骨鲠”,破瘀、软坚,对吞咽不利或困难者用之有效。威灵仙走而不守,宣通十二经络,历来用治骨鲠在咽,实际上也是治疗食管疾病的常用药。王不留行功擅行水化瘀,对食管疾病痰瘀互结者,疏通之功甚著,且无不良反应。

糊剂卧服药效直达

凡是食管有炎症(包括憩室炎)、溃疡,治疗药物力求能够在食管稍作停留,使药物对食管黏膜直接起作用。徐景藩总结出一种服药方法——糊剂卧位服药法。

首先汤药要求浓煎,头煎和二煎各浓煎成150mL左右,每次药液中加入藕粉1~2匙,如无藕粉,可用山药粉、首乌粉或米粉代替。充分调匀后,文火加热,边煮边搅拌,煮沸而呈糊状半流质,盛于碗中。患者解衣卧床,左侧卧位、仰卧位、右侧卧位、俯卧位各咽药糊1~2匙,余下的药可以仰卧时吞服。服药毕,温水漱口吐出,卧于床上,稍稍翻身,半小时内不饮水或进食,若是晚间服药,按上法服完后即入睡,作用尤佳。

人在直立或坐位时服药,药物(液)常迅速经食管而入胃中,所以改为卧位服药,加上糊剂的黏性,有利于直接作用于病所,是将外用药物的使用方法改进为内服所用,有异曲同工之妙。

藕有清热凉血之功,藕粉甘凉,富有黏性,与药液调成糊状,既有治疗作用,又作赋形之品,兼能“护膜”。若患者胸骨后隐痛、刺痛、痛处固定,证兼瘀滞者,还可在药糊中调入三七粉1~1.5g/次,或云南白药0.5g/次。

按上述方法服药,对食管炎症、溃疡等疾患,可以提高疗效。有的患者觉得药味较苦,可以放入少许白糖调匀后服,但糖量不宜多,特别是舌苔白、胸闷、咳嗽、咯痰者,以不放为佳。(时乐  江苏省仪征市中医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
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