国医大师 杨震诊治肝硬化经验
肝硬化由肝纤维化发展而成,为所有慢性肝脏损伤的最终病理阶段。研究显示,肝硬化患者的5年生存率约为55%~84%,如出现肝硬化失代偿,则5年生存率仅19%~35%。本病当属于中医“积聚”“癥积”“黄疸”“鼓胀”范畴,治疗起来较为棘手。国医大师杨震为陕西省西安市中医医院中医内科主任医师,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,在肝胆病诊治方面独具特色,创新性提出“六型相火”“治肝五论”,自拟经验方40余首,对于本病的治疗积累了丰富的经验,可减慢甚或逆转疾病的进展,减少并发症,为我们提供了宝贵的经验。

瘀血阻络为主要病机

正气不足是发病基础杨震认为正气虚弱是本病发生的重要病理基础。《黄帝内经》云:“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚。”这说明正气不足是疾病发生的内在条件。《景岳全书·积聚》云:“壮人无积,虚人则有之。”“脾胃怯弱,气血两虚,四时有感,皆能成积。”可见,正气虚弱确是肝硬化发生的根本原因和始动因素。

瘀血阻络为本病病机杨震认为瘀血阻络为肝硬化的主要病机所在。本病为瘀血而引起。瘀血在内久不消散,日久而成积是本病发生的过程。以上这些均说明瘀血在肝纤维化发病过程中起着决定性作用,瘀血阻络是肝硬化病理基础。《难经·五十五难》认为:“故积者,五脏所生,聚者,六腑所成也。”以积聚来区分疾病在脏在腑。这些论述均表明,本病发生为各种原因所致瘀血阻络,日积月累而发生。

湿、热、毒、痰、瘀是本病的病理因素本病由来,多为患者本有忧思烦怒,加之感染湿热疫毒或酒毒、虫毒所致。仲景认为“黄家所得,从湿得之”。阐明肝病黄疸与湿邪有关。而湿邪又常兼夹热邪,故感受湿热之邪是肝硬化的主要原因之一。杨震认为肝炎病毒与中医湿热疫毒同属一类。久伏于肝,成为“伏邪”,留藏肝内,而湿、热、毒互结,日久导致脾虚生痰,出现气滞、血瘀、痰阻之证。《丹溪心法·胁痛》曰:“胁痛……有死血,有痰流注。”《丹溪心法·积聚痞块》云:“积,在左为血块……痰与食积、死血而成也。”说明痰瘀互结是肝硬化形成的病理基础。故湿、热、毒、痰、瘀相互胶结是肝纤维化程度逐渐加重的因素,也是疾病持续存在和发展的原因。

四诊重舌及舌下脉络

杨震在诊治肝硬化患者时注重查舌及舌下脉络,认为“有诸内,必形于诸外”,而舌象则是诸外的表现之一。舌下脉络迂曲、增粗、深紫、黑色以及局部增生多表示体内瘀血阻络,脉络的迂曲、粗细、颜色深浅均反映瘀血的严重程度。若舌下脉络增粗,脉络清晰,舌稍红,多为气滞血瘀证;舌下脉络增多,有瘀点,脉络增粗不甚,兼有舌质淡,则多为气虚血瘀证;舌质红,舌下脉络迂曲增粗,小络脉明显增多,粗紫黑,为阴虚血瘀之象。舌下脉络增粗与否,增粗、迂曲的程度、部位均可反映相应之病机、病位、病性,可为治疗法则、选方用药提供重要的依据。

按病程分三期论治

早期治以行气活血化瘀在肝硬化早期,发病原因为肝郁气滞,气滞血瘀;或感受毒邪,毒邪伤肝,肝经郁热,气滞血瘀;或酒毒伤肝,肝气郁结,瘀阻脉络,病程日久,气滞血瘀脏腑,发为癥积。主要病机为肝气郁结,气滞血瘀,病位在肝脾,治疗釆用疏肝理气,活血化瘀之法。杨震自拟疏肝化瘀汤(醋柴胡10g,枳实10g,白芍10g,炙甘草6g,丹参15g,香橼15g,青皮10g,郁金10g,醋鳖甲15g,鸡内金10g,青黛1g,白矾1g)以气血同治。该方以活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗气为特点。疏肝化瘀汤由四逆散加傅青主喜用之“青金丹香饮”理气活血,并加鸡内金、鳖甲以消积健脾、养阴软坚,青矾散取“硝石矾石散”意,清热化湿消瘀,且以青黛为引经,咸软直入肝血。共奏疏肝理气,消瘀软坚之效。《本草新编》曰:“(鳖甲)善能攻坚,又不损气,阴阳上下,有痞滞不除者,皆宜用之。”可见其软坚作用之广。临床中如气滞较重,可加用血中之气药川芎以理气活血,若瘀血较重,可加用桃仁、红花以加强活血化瘀之功。

代偿期采用攻补兼施肝硬化多见于慢性肝炎迁延不愈,而“久病必虚”。杨震认为肝体属阴,相火妄动,瘀与热结,瘀热相火耗伤气阴,引起气阴两虚之证。临床症状:出现肝脏中等以上硬度,脾脏肿大,面色黯红色,全身皮肤见多个红缕赤痕,口唇紫暗色,或为面色苍黄,全身皮肤紫斑,可见鼻衄、齿衄等症状。舌质淡紫,舌体见瘀点或瘀斑,舌下脉络迂曲黑紫,脉象弦弱或沉细涩。在治疗时采用攻补兼施之法,杨震自拟疏络化纤汤(生黄芪15g,醋鳖甲12g,桑椹10g,鸡内金15g,桃仁10g,茜草15g,地龙10g,苏木10g,佛手10g,白芍10g,海螵蛸10g,大枣18g)以补益肝肾,活血化瘀。方中鳖甲软坚化瘀散结,黄芪益气血、健脾胃,二者共为君药。鸡内金消积健脾、软坚化积,桑椹补益肝肾,助君药补肾健脾,软坚化积;茜草解毒化瘀,桃仁活血润燥,与鸡内金,桑椹共为臣药。海螵蛸和胃止酸敛疮,防止活血药伤胃,地龙凉血通络,苏木行气止痛,大枣益气健脾,佛手疏肝理气共为佐药。白芍酸甘敛阴引药入肝经,为使药。衄血时加茜草、紫草凉血止血;伴呕血、便血加白芨、槐花化瘀止血。

失代偿期以养阴、利水、泻热共用在肝硬化失代偿期,则可出现大量腹水之水瘀互结之证。症见:腹胀如鼓,腹部青筋显露,可及振水音,不能平卧,神疲乏力,皮肤紫斑,小便少,大便秘结,舌质紫暗,或舌红少苔,舌下脉络重度迂曲增粗,脉沉细弦涩。鼓胀之阴虚型治疗更为棘手,利水则加重伤阴,滋阴则有碍利水。如失治误治,则预后较差。大多医家治疗腹水时,多应用健脾利水、行气利水、活血利水等方法,而滋阴利水之法论及甚少。杨震根据本病之病机创制滋阴利水之法用于临床,取得较好疗效。拟方甲苓饮(醋鳖甲12g,生龟板10g,生牡蛎15g,生地15g,白芍15g,麦冬15g,阿胶10g,炙甘草6g,猪苓15g,茯苓15g,泽泻15g,麻仁15g,白茅根30g,车前子30g,黄芪15g,鸡内金15g,泽兰叶20g)滋阴利水、散瘀清热。甲苓饮为“三甲复脉汤”合“猪苓汤”加减。三甲复脉汤源自《温病条辨》,治疗温病后期,热留下焦,水不涵木,而虚风内动之证。猪苓汤源于张仲景,治疗阴亏津伤,水热内蓄之证。肝病后期,瘀毒互结,相火灼伤阴津,阴虚火旺,恰如温病后期之阴血亏虚;瘀毒互结,水停腹中,又如阴虚津伤,小便不利之猪苓汤证。两方合用,正合本证病机。甲苓饮中生龟板滋阴益精,泽泻利水渗湿泄热为君药;醋鳖甲、生牡蛎助君药养阴清热、平肝息风、软坚散结,阿胶助生龟板滋阴补血,麻子仁滋阴润燥,猪苓助泽泻利水渗湿共为臣药;生地、麦冬以养阴清热,车前子、白茅根以清热利尿,生黄芪、茯苓以益气健脾利水,鸡内金健脾消食,白芍酸甘养阴共为佐药;泽兰叶酸敛入肝,利水通络,引药入经为使药。该方滋阴不敛邪,利水不伤阴,可阻肝风鸱张之势,减少出血与肝昏迷的发生,为标本兼治之法。伴有黄疸时加用茵陈、金钱草以清热利湿退黄;腹水大量时可加大腹皮、冬瓜皮以化瘀利水;气虚甚者,黄芪加至30~50g。

治宜缓图而不能急取积聚、鼓胀的治疗应当缓图,循序渐进,而不宜急功近利,以图近效。在肝硬化时,由于耗气伤阴,正气已虚。发展到肝硬化腹水后期,不可以滥用峻剂逐水。此等药物虽一时有效,可会因伤阴耗液而出现动风之证。确需应用,也当中病即可,以防伤及气阴。治疗之时当以滋阴、扶正、散瘀、调肝、补肾、利水为原则,缓而为之,不求近功,但求远效。正如《临证指南医案·癥瘕》曰:“治癥瘕之法,用攻法宜缓宜曲。”

重视饮食和精神调养

杨震在治疗肝硬化时非常重视患者饮食调养和生活指导。

对于饮食调养,在《黄帝内经》就有“阴之所生,本在五味”。可见历代中医均认为饮食调养对健康的影响及在治病防病中的作用。肝硬化为危重之疾,多有食道、胃底静脉曲张,故而一定要告诫患者,避免过硬过粗饮食,以免引起消化道出血。由于肝内寄相火,肝硬化患者多有“相火妄动”之病机,相火本易耗气伤津,故告诫忌肥肉、辣子、酒。肥肉者,膏粱厚味也;辣子,化热耗阴物也;酒者,生湿生热者也。此三样食品皆可阻碍脾运,化热伤阴,助湿助热,可使疾病加重或不利于恢复。

肝硬化患者,发病初期多有肝郁之病机,肝脏硬化时已发展到危重阶段,很多病人有烦躁、郁闷、悲观、失落等精神状态,这些异常情志均可加重病情或不利于疾病恢复。杨震对于肝硬化病人的诊治中均注重加强心理疏导,使其在了解病情同时建立起疾病康复的信心和希望。(史艳平 陕西省西安市儿童医院  王少波 陕西省西安市中医医院)
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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