李佃贵治疗肝癌经验
国医大师李佃贵擅长以浊毒理论指导临床多种疾病的治疗。肝癌是指发生于肝脏的癌症,是临床常见恶性肿瘤。由于起病隐匿,恶性程度高、病情进展快,早期没有症状或症状不明显,进展迅速,确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移,治疗困难,预后很差。古代中医名家认为肝癌相当于中医的“胁痛”“黄疸”“癥瘕”“积聚”“鼓胀”“肝积”“痞气”“脾积”等范畴。李佃贵教授对于诊治恶性肿瘤有丰富的经验,其独创浊毒理论对恶性肿瘤的中医辨证论治有确切的指导意义,尤其在肝癌的治疗方面疗效显著,通过跟师学习,分析整理临床病案,现将其治疗肝癌的经验简述如下:

病因病机:正气亏虚为发病基础,浊毒内生为必要条件

肝癌的发生、发展及变化与致病邪气的性质、人体正气的强弱有密切的关系。明·李中梓《医宗必读·积聚》:“积之成也,正气不足,而后邪气跟之。”可见正气亏虚是肝癌发生发展的内在因素和发病基础。“邪之所凑、其气必虚”,只有在肝脾功能失调,正气虚弱时,致病邪气才可乘虚而入。肝癌为有形结块聚于胁下,其病理必然与气滞、血瘀、湿热有关。肝藏血而以疏泄为用,肝气调达,气机通畅,五脏乃和,六腑则安。若外感六淫或七情内伤,致肝气郁结,疏泄无权,则脏腑经络失调,气机不畅,积气留结,浊毒萌生,日久正气渐衰,恶变形成气行则血行,气滞则血瘀,血瘀日久,结于胁下,发为瘀毒,生成本病;瘀血进一步阻滞气机,致水湿不化,湿浊中阻,郁而不解,蕴积成热,热壅血瘀而成毒,形成“浊”“毒”内壅之势,浊毒内伏肝络,蕴成癌肿。故李老认为肝癌的形成虽然正气亏虚为基础,但是浊毒入侵为其必要条件,浊毒既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳造成严重损害的致病因素,同时又是一种气、血、水运行失常等产生的病理产物。因此在肝癌发病中,浊毒既是一种病理产物,又是其重要的致病因素。

病变部位:病位在肝胆,与脾胃、肾密切相关

中医认为肝属木,脾属土,在五行学说中肝木克脾土。脾胃为后天之本,气血生化之源,可运化水谷精微,而肝之疏泄有助于脾胃的运化功能。《黄帝内经》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”可见肝脾两脏在生理病理上有密切的联系,故肝木失于调达,土壅木郁,致肝脾俱伤。肾为先天之本,而肝肾乙癸同源,正如《难经》所云:“肝病传脾,脾当传肾。”情志失调,肝郁气滞,伤及脾胃,又或长期饮食不节,嗜酒过度,劳倦内伤等损伤脾胃,日久可致脾气亏虚;情志郁怒伤肝,致肝气郁滞,日久化火伤阴或外感湿热毒疫之邪损伤肝胆,浊毒之邪质浊性热,瘀滞日久耗气伤阴,均可致肝肾阴亏。肝脾肾脏虚损,功能失调,浊毒凝聚,日久形成肝积。

治疗原则:化浊解毒,扶正消癥

李老认为浊毒是由湿、瘀、毒、滞等多种因素混杂胶结而成。肝癌多因气滞、瘀血、湿热胶结于体内,日久浊毒内生,浊毒贯穿于肝癌发生、发展的全过程。依病情发展和转归分为浊毒中阻期、浊毒入络期、及浊毒伤阴期。初时,外邪入侵,藏匿于肝,加之饮食失当,脾失健运,情志不舒,肝失疏泄,内生湿热,酿生浊毒,熏蒸肝胆,表现为浊毒中阻之象;日久湿邪久恋,必凝滞气血,终成浊毒入络之证;末期,浊毒之邪留恋不化,久踞肝脾,肝失条达而郁结,脾失健运而益虚,肝脾久病及肾耗血伤阴,浊毒伤阴之象终现。化浊解毒体现在肝癌治疗的始终,根据肝癌初、中、末期加以疏肝理气、活血通络、滋养肝肾治疗法则,李老在治疗肝癌的临床中自拟化浊解毒方,茵陈15g,砂仁12g,黄芩15g,黄连12g,半枝莲15g,苦参10g,鳖甲15g,姜黄15g,山甲珠9g,半边莲15g,白花蛇舌草15g,其中砂仁芳香祛湿化浊、茵陈、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲药物清热利湿解毒,寒温并用不使浊毒相搏,共奏化浊解毒之功为君药,黄芩、黄连、苦参清热燥湿,泻火解毒,协助君药以祛湿浊,解毒邪为臣,姜黄活血行气,升清降浊,鳖甲、山甲珠攻坚散瘀、消癥止痛共为佐使,诸药合用上以升清,下以降浊,外以引邪达表,内以化浊解毒。共奏化浊解毒,软坚散结之功,此方重点攻邪以化浊解毒,以期达到邪祛正安的目的。

肝癌浊毒中阻型,浊毒内停久滞,可致腑气不通,邪滞壅盛,加用柴胡、青皮、香附、紫苏梗以疏肝行气。浊毒入络型肝癌,选用失笑散(蒲黄、五灵脂)为基础方,轻者可配丹参、虎杖,稍重用牡丹皮、地骨皮等凉血活血;瘀久配伍软肝化坚,入络搜剔之品,如三棱、全蝎等。但不可重用、久用,以免造成出血。湿热明显甚至腹水形成者,加茵陈、茯苓、泽泻、白术等药物以清热化湿利水。肝癌之虚症即浊毒伤阴型,临床上肝肾阴虚之候多见,故扶正多采用滋补肝肾法,滋养肾阴,柔润肝体,滋水以涵木,临床上选药宜二至丸滋肾阴,一贯煎加减养肝阴。总之因“浊毒内伏”是始动因子,所以化浊解毒为治因之法,扶正消癥为治本之法,同时辨证论治分别有所侧重应用疏肝法、行气法、活血法、滋补肝肾法,方能见效。

治疗特点

善用虫药、以虫通络肝癌病因复杂,气滞、血瘀、湿热痰浊胶结难解,日久浊毒内生则积聚经络,闭塞不通,成为宿根。正如叶天士在《临证指南医案》中所说“久病入络”,故李老在治疗肝癌上善用虫药,虫类药善软坚散结,逐瘀消癥,具有化瘀、搜风、剔毒、通络之功,以清除肝癌宿根。临床中李老常用的虫类药有全蝎、蜈蚣、土元、水蛭、壁虎、干蟾皮等。张锡纯在《医学衷中参西录》中云全蝎“其性虽毒,专善解毒,消除一切疮疡”,与蜈蚣为伍药,其力相得益彰也,故临床上二者常常相须为用。药理学研究表明,全蝎、蜈蚣等均对消化道肿瘤有明显的抑制作用,对内脏痛具有明显的镇痛作用。肝癌伴见脘腹刺痛者选用土鳖虫,其破血,止痛作用明显;肝癌伴见水肿者选用水蛭、干蟾皮,其可破血消癥,利水消肿;肝癌伴反胃膈气者选壁虎,壁虎攻毒散结,具有解毒宽膈之效。因虫类药作用峻猛,有毒性,日久可能伤及正气,故李老在应用虫类药时着重强调祛邪当衰其大半而止,掌握审时与药量,严格辨证,结合药性谨慎选用。

重视后天,健脾和胃脾胃为后天之本,气血生化之源,若脾胃虚弱,外邪侵袭则可致脾失健运,胃失和降,气血生化无源,正气亏虚,不能抵御外邪,而致癌肿内生;且肝癌的治疗过程中,很多患者手术治疗、西药化疗、中药解毒抗癌,而这些最易损伤脾胃,因此,在肝癌的治疗过程中,要顾护脾胃,提高机体免疫,从而延缓疾病发展。脾胃同居中焦,脾主升清,宜升则健;胃主通降,通降则和,中焦为气机升降之枢纽,升降失职则现“滞”,纳化失常则不运,因此治疗时重点强调一个“动”,在用药上,李佃贵认为药性轻灵、平和、运动,才能达到调整脾运胃降、调整气机的作用,因此健脾和胃贵在和,用药多用轻清之品。理气用理气而不伤阴之香橼、佛手等;化湿浊用藿香、砂仁、陈皮等辛温而不燥烈之品;消食积用莱菔子、内金等亦食亦药之品;滋阴用补而不腻的百合、石斛等;调补脾胃用平淡之太子参、山药、扁豆。

临症加减,全面兼顾肝癌病因复杂,病症繁多,李老总结其总体病机以正气亏虚为本,浊毒内蕴为标,故治疗应以化浊解毒、扶正消癥为总的治疗原则,从整体着眼,分清轻重主次,标本同治,根据局部症候临症选药,胃脘堵闷者,加枳实、厚朴、香橼;恶心干呕者加陈皮、半夏、竹茹、紫苏梗;嗳气频繁者,加旋覆花、代赭石;腹部胀满者,加大腹皮、枳壳、广木香;纳呆者,加焦山楂、焦神曲、炒谷麦芽、炒鸡内金、炒莱菔子;夜寐欠安者,加莲子心、夜交藤、生龙齿、百合、远志;大便秘结者,加元明粉、芦荟、大黄、瓜蒌、火麻仁;口干口苦者,加茵陈、黄芩、黄连、生地黄、麦冬、天花粉;右胁疼痛牵及后背部者,加柴胡、香附、葛根;伴呕血、黑便者,加白及、三七粉、仙鹤草、地榆炭;有黄疸者,加茵陈、大黄。有转氨酶升高者,常选用龙胆草、五味子、垂盆草等。

典型病例

患者,王某,男性,64岁。2019年9月4日初诊,主诉:间断右胁疼痛3月余,加重3天。刻诊:右胁疼痛,下午明显,伴胃脘胀满隐痛,低热,体温在37.5℃~38℃,口苦,无恶心呕吐,纳少,寐尚安,大便一日一行,质干,小便黄,量可。舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑。既往史:患有慢性乙型肝炎病史10年,3月前出现右胁疼痛。2019年6月于河北省胸科医院查肝脏MRI:肝左叶见团状异常信号影,考虑肝癌伴肝内转移,心周椭圆形异常信号影,考虑肿大淋巴结,右肾囊肿,肝门区及腹腔内见类圆形异常信号影,考虑肿大淋巴结,肝硬化,副脾。西医诊断:肝原位癌;肝炎肝硬化(乙型,失代偿期,合并);腹腔积液。

诊断:胁痛(浊毒内蕴型)。

治则:化浊解毒,扶正消癥。

方药:化浊解毒方加减。方药:茵陈15g,黄芩12g,黄连15g,鳖甲20g,全蝎6g,香附15g,苏梗15g,青皮15g,柴胡15g,姜黄15g,厚朴15g,枳实15g,清半夏9g,五味子15g,炒莱菔子15g,龟板20g,鸡内金20g,大腹皮15g,车前子15g,青蒿30g。7剂,每日1剂,水煎服分早、晚两次温服。

2019年9月11日二诊:服药7剂后右胁疼痛较前减轻,纳好转,无发热,仍口苦,舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。此为浊毒渐逐,治拟化浊解毒,软肝散结,兼以扶正。上方去青蒿,加夏枯草15g,生白术30g。14剂,每日1剂,水煎服分早、晚两次温服。

2019年9月25日三诊:服药14剂后诸症消除。此为浊毒被逐,治拟软肝化坚,佐以扶正,上方去姜黄、夏枯草,茵陈调为20g,加茯苓15g、白花蛇舌草15g、鬼箭羽15g。

以上方随症加减治疗3个月,患者右胁疼痛未作,余症均除。

按:肝原位癌合并肝硬化究其基本病机,主要为虚、浊、毒、瘀,病位在肝脾,日久及肾;正虚为本,浊毒瘀内蕴为标,故治疗应从整体着眼,肝脾肾三脏同治,分清轻重主次,辨证结合疏肝理气,化浊解毒,活血化瘀,健脾祛湿,补肾益气等治疗大法,标本同治,遵循因人、因时、因地制宜的原则,突出治疗重点,注重患者体质,针对其气血阴阳与湿、热、浊、毒、瘀等邪的盛衰,既要祛邪,更宜扶正,使其恢复至“正气存内”的状态。治疗以化浊解毒为总要,茵陈、黄连、黄芩清热利湿化浊,枳实、厚朴、柴胡、青皮、苏梗疏肝理气和胃;鳖甲、龟板软坚散结,白花蛇舌草、全蝎清热解毒、散结消积,茯苓、白术健脾除湿。补虚未忘调肝,补中兼运,寓补于运,调肝则忌用破气、过于疏泄之品,肝体阴用阳,非柔不克,柔肝为主,疏肝、滋肝、软肝兼而用之。此外,合并腹腔积液患者,见水不应单独利水,应配合补气调中,使气足血行而水化,亦与“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之旨同。同时重视疏利三焦,三焦的决渎作用,排泄水液,与肺、脾、肾的生理功能密切相关,故常配伍健脾利湿之品。(张金丽 刘小发 王绍坡 娄莹莹 河北省中医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
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